□本人 □世帯主 □(法定・任意)代理人
新
旧
性
署名用電子発行
無 変更 無
有 ・ 無
持参 送付 持参 未持 返納 未持 持参
未持 未持 返納 未持
無 変更 無
有 ・ 無
新世帯主氏名
住・個カード 通知カード
持参
Ａ・Ｂ・個
廃止・停止
継続・変更
持参 送付 未持
送付
受付
入力
照合
本籍
住・個カード
通知カード返納 未持
無
署名用電子発行
無 無 変更
有 ・ 無
持参
Ａ・Ｂ・個
廃止・停止
継続・変更
持参
7.世帯変更
8.法30条46
□特例
転入
3.転
出
4.修
正
分離・合併
持参
未持 未持 返納 未持
□署名用電子証明書 失効案内済
□通知カード 再交付申請受付
個人番号カード申請書交付
白紙 ・ ＩＤ付
□継続利用案内済 □通知カード案内済
住
民
異
動
届
（宛先）岡
崎
市
長
西暦
年
月
日
(アパート名・部屋番号等)
前住所
平成
年
月
日
全・一
1.転
入
2.転
居
（
）
－
明
大
昭
平
異動日
異動者全員の氏名・フリガナ
生年月日・住民票コード
続
柄
□特例転出案内済
全・一
届出日
平成
年
月
日
太
枠
の
中
だ
け
黒
色
で
丁
寧
に
書
い
て
く
だ
さ
い
。
異
動
新
新住所
(アパート名・部屋番号等)
届出人ＴＥＬ
国
民
健
康
保
険
(本人以外が届出の場合記入)
住
所
□（新・前）住所に同じ
(本人以外)
生年月日
世 帯 番 号
氏
名
㊞
旧
5.削
除
6.記
載
変更・主変
保 険 証
回収（ ） 郵送交付 口座取消届
9.法30条47
□特例
転出
□社保確認済 未収（ ） 窓口交付 有 ・ 無 □健保確認済
新世帯主フリガナ
取得（全・一）
喪失（全・一）
変
更
申
請
1.転 入 2.出 生 3.社保離脱 4.生保廃止 5.退職被保（本・扶） 6.国組離脱 7.後期離脱 8.その他
1.転 出 2.死 亡 3.社保加入 4.生保開始 5.退職被保（本・扶） 6.国組加入 7.後期加入 8.その他
1.分 離 2.合 併 3.転居(全・一) 4.氏 名 5.その他
1.学 発行・廃止 2.出産育児一時金 3.葬祭費 4.再交付 5.その他
前世帯主氏名
国
民
年
金
取
得
喪
失
種
別
変
更
印
基礎年金番号
介 護 保 険 1.適用もれ
2.20歳到達 3.公年離脱 4.海外転入 5.その他
1.公年加入 2.公年受給 3.３号移行 4.海外転出 5.その他
A.３号→１号 B.１号(任)→１号(強) C.１号(強)→１号(任)
． ． ．
理由 1.本人所得増 2.配偶者公年離脱 3.離 婚 4.その他
本
籍
(日本人のみ)
□新住所に同じ
□前住所に同じ
筆頭者氏名
備
考
後 期 高 齢
子 ど も 医 療
個人番号カード申請 有・無
□転出証明書交付 □メモ確認済
児 童 手 当
就学 持参
未持
1
□
明 大 昭 平
年
月
日
男 M ・ 女 F
－
・
・
得
喪
在
国民健康保険
・
・
回 未
国
有 ・ 無
有 ・ 無
得
喪
・
・
回 未
得
喪
・
・
送付
有 ・ 無
有 ・ 無
国
得
喪
・
・
退
得
喪
収
受
印
－
回未
有 ・ 無
回
・
未
2
□
明 大 昭 平
年
月
日
男
・
女
回
・
未
・
・
回 未 無
署名用電子発行 無
3
□
明 大 昭 平
年
月
日
男
・
女
回
・
未
退
得
喪
回 未
得
喪
・
・
国
得
喪
・
・
退
得
喪
Ａ・Ｂ・個
廃止・停止
継続・変更
4
□
明 大 昭 平
年
月
日
男
・
女
回
・
未
・
・
・
・
回 未
－
返納 未持
持参
Ａ・Ｂ・個
廃止・停止
継続・変更
持参
－
得
喪
・
・
回 未
国
得
喪
・
・
回 未
得
喪
得
喪
・
・
退
男
・
女
回
・
未
国
退
無署名用電子発行
得
喪
・
・
回 未 回 未
得
喪
・
・
－
第
号
岡・大・東・岩・矢・六・額 明 大
昭 平
年
月
日
持参
Ａ・Ｂ・個
廃止・停止
継続・変更
未持 無
5
□
変更 無
有 ・ 無
持参 持参 送付 持参
未持 未持
届
出
免
個人
住基Ｂ
在留
特永
身障
療育
精神
パスポート
資格認定証
官公庁職員証
本
人
保(
)
年
年証
医受
生保
住基Ａ
学生証
社員証
預通・カード(
)
診察券
他(
)
聞取り(
)
通知
確認欄
在留カード
国保
年金
無
署名用電子発行
無 変更 無
有 ・ 無
↑
届
出
人
本
人
を
含
む
、
異
動
す
る
人
全
員
を
記
入
し
て
く
だ
さ
い
。
別
世
帯
の
代
理
人
に
よ
る
届
出
の
場
合
、
委
任
状
及
び
頼
ん
だ
人
・
窓
口
に
来
た
人
双
方
の
本
人
確
認
書
類
を
お
持
ち
く
だ
さ
い
。
□同一世帯 □オンライン □住基ネット
西暦
西暦
西暦
西暦
西暦 西暦
西暦
西暦
西暦
Notification of a Change in Status as a Resident (Change of Address, Change in a Household)
You must notify the City Hall of any changes in your status as a resident within 14 days. Complete the form using a black pen. Write only in the box with a bold frame.
Person making
notification Myself Householder Legal or appointed representative
Name
Check if same address as below (new or previous) Address
Date of birth
Date of status change Date of notification
New address
Previous address
Name in Japanese syllabary
Name of new householder
Apartment name / room number
Apartment name / room number
Name of the householder of my previous address
Head of family register Permanent
address in family register
(Japanese only) Same as new address Same as previous address
Remarks
Names of all people whose status has changed Date of Birth Sex Relationship to householder
Resident record Name in Japanese syllabary
Name
(Legal or appointed representatives only) (Legal or appointed representatives only)
確認 □異動日 □新住所 □世帯主の住定日
□親権者 □住基ネット □住基法のみの届出( ) □本籍地 □個人番号新規付番( ) 添付 □申述書 □委任状 □戸籍・附票 □在留CD等の写し
□宣誓書 □外国人届 □パスポートの写し □転出証明書等
・ ・
・ ・
・ ・
・ ・
・ ・
・ ・
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